為何醫師認為沒問題病史不能投保長照險?瞭解肺腺癌醫療核保實務

文◎殷修仁(壽管學會核保理賠委員)

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案例:
  50歲葉先生,不抽菸喝酒,十年前因久咳不癒就診,胸部X光片發現不明白點散布,進一步檢查確診肺腺癌第三期,經過開刀、化學藥物與標靶藥物治療,五年前醫師告訴葉先生肺腺癌治療良好,未來只需定期追蹤。
  最近保險業務人員建議葉先生投保長照險,因著肺腺癌病史,他配合保險體檢及病歷查閱,惟核保結果是「拒保」。醫師不是已經清楚告知葉先生肺腺癌已治療良好嗎?為何醫師已認為沒問題的病史不能投保長照險?

衛生福利部統計臺灣每年新增逾1萬人肺癌患者,二○一○年起肺癌超越肝癌且已經連續七年成為死亡人數最多的癌症,肺癌已是臺灣的「新國病」。美國精算協會統計癌症在美國長照險的總理賠人數占率男性12%、女性9%,其中65歲以下占率更高達20%、居排名第二位。

肺癌簡介
空氣污染和吸菸人口的增加,是促使罹患肺癌人數直線上升的重要原因。男性吸菸者,罹患肺癌機會為不吸菸者的十倍。華人女性肺腺癌比西方國家多,可能與烹飪食物過程所產生之油煙污染及燒香習俗有關。
肺癌是指長期在氣管、支氣管與肺臟的原發上皮性惡性腫瘤。肺癌也是唯一全球性且與日俱增的癌症,一般來說,肺癌的長期存活率比其他癌症為低。

  肺癌可分為4種類型︰小細胞癌、鱗狀上皮細胞癌、腺癌、以及大細胞癌。國人肺癌病患人數最多的是肺腺癌,約占總數一半,女性肺癌患者更高達80%為肺腺癌。肺癌病患的治療方法,包含手術、放射、化學治療及標靶藥物。

核保說明
長照險的核保結果類似壽險與重大疾病險,大致可區分為標準體承保、加費承保及延期/拒保。當保戶病史導致的額外死亡率持續高出正常人太多或短期無法估計,核保結果即會是延期/拒保。常見長照險拒保疾病如:後天免疫缺乏症候、無法自我照顧日常生活起居、阿茲海默症、糖尿病所致截肢、腦中風、巴金森氏症等。

  本案葉先生肺腺癌病史被拒保,可從肺腺癌病史對保險事故發生率影響,以及臨床醫學與保險醫學差異來說明。

  疾病對健康的影響程度是長照險核保決定的重要依據,統計上肺腺癌第三期復發的機率仍偏高,患者在十、二十年的罹癌病史,中間雖然治癒,惟可能因為身體老化的過程,令癌症再次復發。衛生福利部統計65歲以上長者死因首位就是癌症,而且長照險的特性之一就是終身保障,癌症本身的位置和治療導致的副作用,還有因合併其他疾病導致日常生活需人扶助,或機能喪失等亦都是長照險的理賠事故。

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