國泰人壽理賠部專案協理許天豪


 

客戶面對帶著理賠金的業務人員是不會反感的,但是若是遇上理賠金不如客戶預期、理賠項目公司不賠,要如何周旋在客戶與公司理賠部門間是業務人員的本事,而其中的細節更是考驗著業務人員是否專業。


       根據金融消費評議中心的資料統計,二○一八年申訴暨評議主要爭議類型,壽險業部分理賠案件第一季是以「理賠金額」為主,第二季則是「手術認定」最多,而理賠案件的爭議屢見不鮮,追根究柢仍是在於客戶的認知與保單條款內容不同。

       國泰人壽理賠部專案協理許天象分析,當保單條款或理賠給付項目較多時,理賠金額的認定就會在客戶與保險公司之間產生落差,這部分最常出現的是失能險案件,這點會因為失能程度不同,造成保單理賠金額產生落差;再來則是骨折,因為骨折分成「完全骨折」、「不完全骨折」以及「骨裂」,保險公司針對這3種骨折的結果,無論是手術或住院會有不同的理賠金額,但是醫生根據骨科臨床醫學在開立診斷書時並不會依照保險契約條款去分類,也因此當診斷書僅寫「骨折」,保險公司就得再進一步讓業務人員轉請保戶提供哪種診斷書或影像證明,而爭議點也往往因此產生。

       另一種理賠金額爭議,則是實支實付的醫療商品部分。實支實付醫療險分成有社保與無社保2種,而這2種實支實付險因保單結構不同,因此保費不同,理賠金額的給付也就不一樣。許天象進一步解釋,現今大家幾乎都有健保,在健保已經支付一部分醫療行為所產生的金額,因此若是有社保者投保有社保身份之實支實付醫療險,若以全民健康保險身分去就診時,則醫藥費部分實支實付以保單上的定額為上限;而若未以全民健康保險身分就診,則醫藥費部分會打65折,而總理賠金額亦以保單上的定額為上限。所以像評議中心的統計,可能就是在有社保投保之下,以無健保身分或是在非健保約定的醫療場所就醫,造成理賠金爭議。

       手術爭議部分,從以前到現在就手術、處置等認定,總是存在不同的認知,現在醫界也沒有一個明確完整的手術定義,因此保單條款即使在醫療項目採用表列式的也永遠都不足,都會有爭議,因為手術類型眾多,加上新式醫療日新月異,客戶買的保單永遠都不夠,保單爭議也愈來愈多。

「手術認定」常見問題如下:

(一)條款約定需符合健保2-2-7手術項目:因早期商品條款針對「手術」多未定義,近期商品多參考全民健保支付要點的「手術」章節設計手術險,但因常見牙科、皮膚科治療多在全民健保支付要點「處置」章節中,如招攬時未跟保戶講清楚,則容易發生爭議。

(二)協議比照手術等級:部分手術險會有約定手術表,且條款約定如未在表內的項目,可以此次保戶所接受治療術式「程度相當」的項目做為給付,然「程度相當」係指「術式難易度」抑或「治療目的」的相當,常會與保戶認知不同。

(三)以「直接治療」為目的:根據二○一七年衛生福利部統計,癌症高居國人10大死因榜首蟬聯三十六年,故癌症險的保障必不可缺少;但需留意現行癌症險手術保險金之給付要件多為「以治療癌症或因癌症所引起之併發症為直接目的,而接受手術治療者」,故如非「治療(切除)」病灶而僅為「檢查」,則不在給付範圍內。

       針對此點,許天象補充,因為手術的項目多元,因此現在保險公司會協議比照健保2-2-7項來定義所謂的「手術」,讓保險公司即便客戶手術項目不在定義中,仍會基於手術目的之替代性與程度相當考量補償。

 

——更多內容請見《Advisers財務顧問》雜誌第355期