急診科醫師:配置充足醫療險才能享有最好醫療品質

文◎許仲博 照片◎受訪者提供

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急診醫師跟保險關係極為密切,畢竟大多數民眾發生意外或急重症,第一時間就是被送至急診室。臺中醫院急診科主治醫師林逸婷以自身實務經驗出發,現身分享民眾在醫院最常用到的項目有哪些,而保險又能提供什麼樣的協助?

 

  大部分民眾對於急診室並不陌生,因為當身體突感異常或發生意外,第一時間就會被送往急診室。

  林逸婷醫師在急診室服務時間已10年,她觀察民眾與急診室最密切相關的險種分別為意外險與實支實付醫療險,意外險可作為民眾醫療保障的第一塊拼圖,若是後續的長期治療或是住院,就可以用醫療險來降低民眾的財務損失。

  「一般來說,急診患者最後需要住院的比例僅2~3成,我注意到許多沒住院的民眾不會想到申請保險理賠。其實,實支實付醫療險有給予門診手術,也就是說患者若動用了手術,是可以理賠的。」林逸婷點出許多民眾沒主動爭取屬於自己的權益。

  醫療險中對手術的認定及定義各家不一,有些是自行定義,需要去查照該公司列舉的手術表單;有些則是嚴格遵照健保給付第2部第2章第7節(以下簡稱227)所列舉之手術(如圖1、2),只有歸類在健保代碼227內的醫療行為才可以理賠;有的則是從寬認定,只要診斷證明有「手術」或是「縫合」等關鍵字,就算是手術。民眾在購置醫療險之前,最好先向業務人員詢問該所屬公司認定基準為何,以免造成未來遇到需要申請理賠的狀況時,雙方認知不一,屆時得處理身體病痛又要處理理賠糾紛,簡直是火上加油。

 


急診室常見症狀

  急診室中最常見的處置是「傷口縫合」,一般急診病患有外傷如撕裂傷的情況,通常不會被推到手術房,而是在急診室就直接進行處置。然而傷口縫合是屬於健保代碼226中的治療處置,並沒有歸類在健保代碼227的手術項目中,但處置過程中還是有符合麻醉、切開、縫合等定義,若是民眾要求在診斷書上寫「縫合手術」,急診科醫師大多是會同意的,但林逸婷強調還是要尊重醫生的專業診斷,而是否能理賠則仍是端看保險公司的認定。

  另一個常見但卻常被民眾忽略權益的治療是「脫臼復位術」,脫臼復位有被歸類在227的手術項目中,舉凡下巴、肩關節脫臼,或是因運動打球而造成的手指脫臼等,也都會在急診直接處置。由於不會進開刀房,也沒有見血,跟一般民眾想像中的手術有落差,反而容易忽略自身的權益。

  還有一項常見的急診處置為「深部異物取出術」,如釘子或是尖銳石頭等插入身體較深處,甚至達到肌肉層,若醫生有進行麻醉、找出異物拔除等動作,其實也可以算是門診手術的一種。

  「腳踝扭傷」也是民眾常見的傷害,但有些保險公司認為扭傷是自己造成,並不是由外力導致,便拒絕意外險的給付。然而先不論扭傷原因,一些嚴重的案例甚至可能伴隨韌帶拉傷或是骨折,恢復期其實相當長,倘若診斷書上是寫扭「挫」傷,通常申請理賠就會相對順利。在不違背事實,又可以幫助病人的情況下,醫生通常都會願意給予協助。而常見的理賠爭議還有「大腸息肉切除術」,大腸息肉的切除術被歸類在健保代碼226的項目中,根據不同保險公司的手術定義,可能就無法申請理賠。

  上述都是民眾日常生活中會遇到的風險,舉凡車禍、運動傷害,或是職業災害等都可能讓人跑一趟急診室,然而林逸婷認為其實大多數的民眾都不知道自身的保障範圍,都是申請單據後,拿給業務人員「碰運氣」,爭議也因此而生。

  該如何解決這樣的情況?畢竟保險業務人員不可能向民眾說明每一種疾病的理賠狀況,加上每一位個案的情況又有所不一,林逸婷認為還是得仰賴保險業務人員的專業知識與服務,透過業務人員的協助幫客戶爭取權益。

更多內容請見《Advisers財務顧問》雜誌第385期──