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名家專欄 保險「理賠醫起通」,保險服務自動化躍進的可能未來
彭金隆
政治大學風險管理與保險學系教授
保險商品最主要提供的功能是理賠,理賠是讓保戶「最有感的服務」,相對理賠而言,其他服務都屬於配角。理賠,最重要就是達到「正確」與「即時」:正確,屬公平性問題,購買保險可以獲得多少保險契約上明訂的權利,就依照契約來執行,須符合合理且公平的正確性;即時,保險最重要的價值就是雪中送炭的理賠,可以在保戶與其家庭在最需要的時候伸出援手。
過去我們在保險的理賠,因為各項技術上與行政上的考慮,往往都是朝「延後」的方向來處理。商業保險技術上幾乎都是採現金給付,所需出險證明資料都要確定無誤後才會進行理賠,但實際上許多費用在事故發生當下開始就產生,這類損失卻要到最後才申請的到理賠,醫療險在其中就是最典型的例子。
除了醫療險相關商品過往無法做到即時的理賠外,再者,醫療險常常牽涉到醫療院所與公部門,導致查證與舉證的流程相對比一般保險更加複雜,保險公司必須逐一查核與核對,於此所需耗費的成本就相當高;對客戶而言,也存在著諸多痛點,比如要蒐集許多單據與證明,單據是否齊全,抑或是單據是否符合申請理賠上的要求等,都要一來一往溝通多次才成。上述都是過去常見在理賠上諸多的潛在問題。
同時這也顯示出「理賠自動化」的重要性。理賠自動化有2個很重要的重點,一是誰有權利來申請理賠,這點可以從受益人身分認證端就可以解決問題;二是「適格的理賠」認定最為關鍵,這也是保險公司花費最多成本之處。
就好比看完病後,有些費用是健保給付,其餘費用就由病人來支付,保戶蒐集所有單據向保險公司申請理賠,保險公司必須逐一查驗與核對病例與診斷書,耗費非常高昂的成本。所以當壽險公會發布會持續擴大保險理賠「醫起通」的合作範圍,未來更希望進一步推出「出院即理賠」的理賠抵繳住院費服務時,是相當令人期待的。
此舉措對於健康險未來的發展將會產生非常大的影響,因為若未來在資訊串接與商品設計上都能夠暢通無阻,健康險的發展將會有跨時代的進步。原因何在?
未來健康險商品設計時,就可以明定理賠範圍與條件,保險公司內部系統則可以與醫院所提供的資訊直接對接,就好比購買癌症險,癌症診斷確定後,醫院病歷會標註國際通用的疾病代碼,當保戶看完病後,只要醫生將確診代碼記錄在病歷資料上,與保險商品端直接對接,就能自動對照疾病是否與保險契約的理賠範圍與條件相符,相符的話連單據都不用開,就可以獲得理賠,甚至是做到還沒有出院就能獲得理賠的效率展現。
又好比壽險也可以比照想像,如果壽險保單與內政部的死亡除戶登記做連結。只要有民眾辦理死亡除戶,保險公司可以對接內政部的資料庫,就能夠進入自動通知、自動查核的步驟,受益人不需要自動申請,只要不是除外不保的事項(如故意或自殺),就可以直接獲得理賠。
在保險科技發展中有一個很重要的項目,就是「保險服務自動化」。這次壽險公司與各大醫院建構理賠醫起通,如果持續發展,未來在商品設計上與醫院的資料做連結,這是保險服務的大躍進。對業務員而言,過去遞送理賠金或是理賠服務,是保險業務員對客戶所提供的最有感服務,也是創造新業績重要的機會。不可否認的,當理賠服務自動化上路,可能會減少保險業務員理賠服務的機會,但只要長期與整體來看,對客戶好就是對通路好,值得我們好好來關注未來的發展。
畢竟保險理賠是保險商品所能發揮最極致的功能,過往理賠的手續與流程,如單據蒐集的麻煩與認定的模糊,產生了許多理賠糾紛;如果未來我們在前端就可以查驗完畢,就能快速進行理賠,再將成本下降的部分回饋給客戶與通路,就能創造出更好、更有效率的理賠服務;對保戶、保險公司、通路業務員也都能創造出多贏的局面。(採訪、撰文/侯琇文)