近年來醫療通膨愈發明顯，又兼醫療模式演變，使得不以醫療方式為理賠條件的實支實付險愈發重要，然而自2023年底以來，多家保險公司陸續宣布停售副本理賠實支實付險。在此趨勢下，實支實付險與醫療險的商品趨勢、規劃原則將產生哪些變化？台灣人壽營運規劃處副總經理楊欣、台灣人壽商品一部協理陳逸萍做出精闢的解析。
Q1：實支實付險在醫療健康保障規劃中的定位為何？在面對醫療通膨趨勢時，能夠發揮哪些優勢？
從商品設計面來說，實支實付醫療險長時間以來一直作為基本醫療保險之一。現今全民健保提供了基本的醫療照顧，但隨著醫療科技進步，不少疾病多了新型態的醫療模式，也對全民健保與商業保險造成衝擊。高額的手術及藥物費用無疑增添了健保的財務負擔，且未來自費項目恐怕只會不斷增多。
面對此種情境，實支實付醫療險就發揮功能，其可以支應健保不給付的醫療費用或自費項目，如達文西手術、免疫療法、標靶藥物等新式治療方式，在保險額度內以醫院收據來向保險公司申請理賠。
而從保障規劃面來說，實支實付險顧名思義為針對超過健保所花費的醫療費用，保戶於限額內可向保險公司實報實銷，以轉嫁醫療費用風險。依據風險的差異，可分為「意外醫療型」跟「住院醫療型」2種實支實付的保障，前者為遭逢「意外」風險，就診的醫療花費；後者則是轉嫁「住院」及「門診手術」的醫療花費。
實支實付險在醫療保障規劃中具備以下的定位：
1.補償功能的基礎保障，降低醫療經濟負擔：不同於定額給付的固定理賠金給付，實支實付險在約定限額下，以被保險人在醫療院所的實際花費進行理賠，可彌補日額型醫療險未包含醫療雜費或醫材費用的不足，有效移轉醫療雜費或醫材費用的經濟負擔。
2.增加治療方式選擇性，提升醫療品質：隨著DRGs施行，「同病同酬」的健保支付制度規範醫院申請健保點數的額度，因此當民眾想要選擇較適合自身的治療方式，卻超出該病的健保給付額度時；或是想要享有較佳的高端醫療與醫材，卻還未納入健保給付項目時，就需要自費。在此前提下，實支實付險的給付方式，可有效轉嫁保戶自掏腰包的醫療費用，讓保戶享有較佳的醫療品質與較多的選擇性。
面對萬物齊漲的通膨時代，醫療亦不免俗地也搭上通膨趨勢。實支實付險最大的優勢在於給付的金額並非定額，而是基於被保險人實際支出的醫療費用，在未超出約定的項目與限額前提下，進行理賠給付。因此，實支實付險具有以下優勢，可有效應對醫療費用不斷上升的挑戰。
1.有效填補醫療支出，保障個人及家庭的財務安全：在醫療保障限額內，保險公司都會依據實際支出的金額進行理賠，可有效抵禦醫療費用上漲對個人或家庭的財務壓力。
2.靈活應對醫療支出，提高醫療品質選擇：醫療科技的蓬勃進步，觸發高端醫療與醫材藥品的自費趨勢，實支實付險的規劃，讓被保險人可減少經濟顧慮而選擇更好的醫療資源，不必因為擔心費用而妥協降低醫療品質。
Q2：在如今的商品轉型趨勢下實支實付險未來可能會有什麼樣的改變？
就短期而言，實支實付醫療險7月1日新制上路後，目前市面上可投保的實支實付個人醫療險都是要求正本理賠的定期險，且在投保時會要求簽署「費率可能調整告知書」，也就是說，未來續保的保費可能會調漲。
當今考量醫療資源使用得愈來愈廣泛，保險商品的損失率就會產生變化。目前實支實付類型的商品所碰到的衝擊最大，隨著醫療技術進步、未來健保醫療給付條件與額度逐步縮減，以及民眾醫療品質需求提升導致自費醫療使用率增加，都有可能會超過保險公司原先在做商品定價時的預期。
為應對不確定的醫療成本，保險公司要有效降低不確定的醫療成本攀升所帶來的衝擊，可能會朝推出一年期非保證續保、增加可控總限額（除各項給付限額的單一事故保險金限制之外，同一保單年度增列每年保險金給付總限額） 及非住院給付項目獨立成項且限額等。
而從中長期角度看來，勢必要建立損失分攤機制。保險局曾於2023年底新聞稿指出，實支實付醫療險應落實「損害填補原則」，將由產、壽險公會共同研議出通報與損失分攤機制；而針對新藥與新型態的自費醫療等，則由保發中心建置發生率資料庫。
保險局也強調，要3大配套（一、住院醫療、傷害醫療、團險、旅平險等均分別適用正本限額，即用同一份正本收據便可跨險種申請理賠；二、團險、旅平險、海外突發疾病等未要求正本者，仍可用副本理賠；三、續保件也可續用副本理賠）都到位，才有可能推動實支實付住院醫療險的全面改革。
