政府自2025年起啟動「健保總額分區管制新制」，將從「分區共管」改為「個別醫院總額控管」，引發醫界與民眾高度關注。本次專訪臺北醫學大學公共衛生學院講座教授李伯璋，釐清健保制度核心邏輯，看見新制改革後可能為民眾帶來的影響。
全民健保制度自1995年上路以來，成功實現「有病不怕看病、人人都能負擔」的初衷，堪稱臺灣最具代表性的社會安全網。但30年過去，隨著醫療需求遽增與使用頻率提高，健保制度也逐步面臨結構性隱憂。根據統計，臺灣平均每人每年就醫次數高達15次，遠超經濟合作與發展組織（OECD）2023年報告的每人每年6次的平均看診次數，反映出醫療資源使用的密集程度。
「很多民眾反覆就診、要求重複檢查與拿藥，雖然這不是他們的錯，但對制度而言，卻造成極大壓力。」李伯璋指出，過度使用資源的背後，反映出健保制度未能有效建立起「醫療分級」與「使用者付費部分負擔」的概念，加上大醫院名醫資源集中，更進一步助長「往上走」的就醫習慣。他強調，這並非道德批判，而是制度誘因設計的結果，「當你不用付出太多，就能獲得最多，制度的供需平衡自然會被打破。」
認識健保，看見當前健保挑戰
「大學時候，每個月我爸爸給我的生活費都是固定的，那是我第一次接觸到『總額』的概念。」李伯璋教授談起自己學生時期的經驗，語氣輕鬆卻寓意深遠。他提到，每月固定的生活費使他必須精打細算，規劃如何分配每一筆開銷；相對地，擁有無限提款權的同學，則可能因缺乏預算限制而導致資源浪費。這正如同健保制度中，若無總額限制，醫療資源可能被過度使用，造成財務壓力。
自2002年起，健保署引入總額支付制度，將年度醫療費用設為固定上限，並透過點數機制控制總體支出，確保健保財務的穩定與永續。每年由健保署與醫療提供者協商，預先設定總額預算。醫療服務則以「點數」方式計算，最終每點的給付金額由總預算除以實際申報的總點數決定。若總服務量超出預期，則每點給付金額（點值）會下降，反之則上升。
舉例來說，若醫界總共申報10,000億點，但年度總額僅可支應9,000億元，則每點僅值0.9元。換句話說，醫療行為做愈多、總點數愈高，實際報酬反而會被稀釋。
這種點數制度雖初衷為了公平分配資源，但實際運作卻導致醫療資源配置產生結構性錯置。在現行制度下，診察費、診療處置費、藥費與檢驗檢查費共用同一筆總額預算，彼此構成排擠關係。
根據健保署統計，臺灣醫療支出中，門診支出佔比高達70%，這使得健保資源大量集中在短時間、低複雜度的門診服務上，而非高強度、長照型的住院與急重症照護；同時，健保現有資源大幅流向檢驗檢查費和藥費，即使為醫院帶來收入，卻未必能讓醫療人員同步受益。因此在健保改革上，便遇到了一個不可迴避的議題－－如何讓每一筆資源都用在刀口上。
新制上路，將為民眾帶來什麼影響？
健保總額制度，原先是以6大分區進行預算分配。每個區域有一筆總額，區內所有醫院共同管理、使用這筆錢。各分區採用不同管理制度，如臺北區採取「攤扣」制度，醫院申報總額如超過預定金額，由所有醫院一起扣錢分攤。
南區業務組則採「斷頭」制，以各醫院去年盈餘收入為基準，給予比率增加預算，若超出預算，則依3階段打折給付，因此一旦醫院申報總額過量，將有可能面臨「做白工」的斷頭情境（申報後不給錢），藉此抑制醫療院所過量的病人。2024年第3季，南區健保「點值」之高冠居6區，促使健保署一改先前制度，從2025年起，陸續於5區推動「醫院總額分區共管試辦計畫」，使全國均採用「斷頭制」。
「殺頭的生意有人做，賠錢的生意沒人玩。」一旦個別醫院超過給付上限，而服務仍持續運作，就會陷入「做白工」空耗成本的情境，為此，院方可能限掛號、限開刀、限收病人，甚至由醫師內部設定申報額度藉此強化控量。李伯璋指出：「門診開刀也是一樣，若是擔心超出總額，醫院醫師就可能在一天排出比過往還少的開刀次數，藉此控管預算，不是醫師不願開，而是醫院怕超額後被『斷頭』。」最後，壓力還是得回歸民眾，開刀的不確定性提高，難以安排開刀時程。
