醫療險投保,首重實支實付

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★一九九二年加入保德信國際人壽,目前為保德信首席壽險顧問
★自一九九二年起至今每週談成3張新保單(3W)持續1,159週
★為美國百萬圓桌MDRT終身會員
★二○○八~二○一八年連續十一年榮獲國際龍獎IDA傑出業務金龍獎、銀龍獎等殊榮


隨著時代進步,民眾的保險觀念提升,許多民眾已經有了以保險規避風險的觀念,然而民眾仍需要依照預算、自身的責任、還有需求來做全面性的規劃,如此一來,才能幫助客戶遇到高額醫療費風險時,讓保險成為最大的保障。

現今醫療技術的進步,愈來愈多的手術對人體負擔減小,甚至不需要住院,卻要價不斐,尤其一般民眾習慣依賴健保,但政府的政策時有調整,健保已經歷了多次改版,二代健保以後民眾自費金額變多,二○一六年三月起全面實施「DRGs包裹式給付」,在這樣的健保政策下,民眾就醫時遇到高額的醫療費就連醫生都會問:「你有沒有保險?」

根據臺灣健保局二○一六年統計,住院醫療花費裡,病房費占22.63%、手術占12%,其餘就為雜費支出占65.37%。而現今醫院全面採包裹式給付,因此醫療險該如何準備就相當重要,一般都會建議按照下列順序規劃:

1.實支實付。因為健保實施DRGs(疾病診斷關聯群)制度,同一種疾病,健保局只會給醫院固定金額,因此過往病患可以選擇自己單項使用較好醫療藥物或器材差額負擔的選擇,現在變成要全部自費。自費項目變多,選擇實支實付甚至雙實支實付,都可減輕醫療費用負擔。

2.定額/日額。這是針對住院期間,客戶可能面臨收入中斷的補貼,屬於津貼式的醫療險。透過日額或定額,客戶倘若住院時間較長,客戶可以用這筆錢來做生病期間的收入補償,亦或是想要住比較好的病房,也可以拿來升級病房。

3.特定傷病(重大疾病)。當保障的範圍和保額有一定的水準後,在經濟條件許可的情況下可以重點式的加保,以因應不時之需,支付應急款項或生活重新調整的費用。

4.癌症。癌症為十大死因之首,療程較長,費用也較為可觀,當上述的項目都已經投保,則可以做更完善的規劃。

依照這樣的先後次序來規劃保單,除了考量客戶在家中扮演的經濟角色為何、經濟能力許可與否,也是按照客戶的人生階段,按部就班地逐步規劃到位,有了實支實付後再去考慮終身醫療、終身手術、重疾險、癌症險,甚至是長照險。

實支實付唯一理賠雜費

為何實支實付會是醫療險的第一順位?除了保費便宜之外,實支實付的理賠包含了3大項:醫師指示用藥及健保不給付的住院醫療費,所以住院期間昂貴的標靶藥物,實支實付醫療險會理賠。另外所有的醫療險中也只有實支實付有理賠住院雜費,其中包含所有昂貴藥品、實驗性質藥品等自費項目,因此醫療險理應首重實支實付,甚至應該是民眾的必備保單。

再者,一般人都會希望自己身體安康,並不希望花太多的時間和精神在醫院裡。若是因此選擇微創手術,或是新式醫療技術,可望縮短住院的時間,那相較起來日額或定額的住院醫療險的實際理賠可能較不符合需求,實支實付可以一次領取也許較為相對足額的給付。

實支實付一般被認為是CP值最高的醫療險,尤其只要提出單據,在符合保險條款、限額範圍內保險公司就會理賠,可應付手術醫療、住院醫療和雜費等支出,而且保費便宜,相當划算。

例如,健保給付的水晶體有很多,但是功能和使用年限各不相同,價格也是天差地遠,如果有了適切足額實支實付,幾乎就能彌補被保險人住院所產生的一切實際發生的費用,因此實支實付在醫療費用的幫助很大。

以基礎的壽險保障搭配實支實付型醫療險

保險業務人員在幫客戶規劃保單應該先求有再求好,若是無法一次到位,至少該有的保障還是要做足。因此對於還未投保醫療險的民眾,或是經濟預算有限的客戶,業務人員應該優先幫助客戶把80歲以前的醫療保障先顧好,先以收據式的實支實付險為主,等預算夠了再往下一步前進,才是穩妥的做法。

而業務人員在為客戶規劃醫療險時,倘若客戶預算不多,則可以用最低保額的壽險當主約,去搭配實支實付醫療險附約,這樣一來保費不高,該有的基本醫療保障也都能夠兼顧,就算客戶真的無力繳完主約保費,亦可辦理減額繳清或是展期,使得附約醫療險可以被保留住,不至於讓基本的醫療保障歸零。

民眾在購買實支實付時也要特別注意合約內容,尤其一年期的定期商品要確認是否可續保,否則若因為保險公司的政策商品停售,或因為理賠次數過多使得保險公司不讓客戶續保,就可能造成客戶在需要保障的時候沒有保險。

依據自身需求選擇實支實付

值得注意的是,實支實付也並不是花多少就賠多少,住多久就賠多久,各家保險公司規定不盡相同,但通常都會有限額而非無上限,在限額內的醫療花費才會理賠。

有些客戶會認為反正有收據就好,放心的住院,忽略理賠的額度是有限額的,並不是單據上面寫的數字保險公司都會照單全收。

而醫療雜費若是因同一病症,或是併發症導致的住院,若出院後再住院未隔十四天以上也會視為同一病症,將視為同一次住院,那麼就只會使用同一次理賠的限額。

另外,現今保險業的實支實付醫療險大部分都是給付住院期間的醫療費,但就如前面提到,在健保的制度實施DRGs下,許多醫院將住院手術改為門診手術,再加上新式醫療也多以門診手術推出,若是實支實付險屬於可理賠門診手術最為理想。

醫療險的理賠糾紛時有所聞,提醒民眾在投保之前還是要看清楚保單條款,確認條款中各項理賠條件,如此一來才能買得正確,保得安心。